Ошибайтесь, господа, ошибайтесь!
И это не шутка. Прорывной бизнес рука об руку идёт с катастрофическими провалами и плачевными ошибками. Журналист Мэтью Сайед в своей книге «Принцип "чёрного ящика"» на примерах фатальных медицинских ошибок и масштабных авиакатастроф рассказывает, как превратить неудачи в успех.
В современной бизнес-культуре принято поощрять за успех, но игнорировать провалы. Или ещё хуже – наказывать и клеймить тех, кто допустил ошибку. За примерами далеко ходить не нужно. Не так давно главврача больницы в Зауралье уволили из-за жалоб жителей на нехватку медиков. В то же время экипаж аэробуса, благополучно приземлившегося в кукурузном поле, наградили квартирами.
Носить на руках героев и искать козлов отпущения – инстинкты, сидящие в нас слишком глубоко. Причём принцип «найти крайнего» чересчур раздут. Правы ли мы в этом?
Google, Sky, Pixar, команда Mercedes «Формулы-1», баскетболист Майкл Джордан, изобретатель Джеймс Дайсон и футболист Дэвид Бекхэм – их успех объясняется тем, что они позитивно реагировали на неудачи. Негативное отношение к ошибкам, их отрицание лишают возможности извлечь пользу из провалов – проанализировать цепь событий, которая привела к катастрофе, и изменить то, что стало её причиной.
Карл Поппер, философ
—медицину, где принято скрывать ошибки;
—авиацию, где причины даже незначительных инцидентов становятся общественным достоянием.
Ошибки в медицине были, есть и будут. Проблема в том, что типовые ошибки, если их скрывать, могут тиражироваться из поколения в поколение. Анализируя успех через призму способности работать над ошибками, Сайед рассказывает историю молодой жизнерадостной женщины, которая скончалась на операционном столе во время рутинной операции.
Хирургические манипуляции проводила бригада высококлассных специалистов. Однако при возникновении редчайшей в медицине проблемы с анестезией они проигнорировали простейшую процедуру экстренной трахеостомии, которая могла спасти пациентке жизнь. Параллельно ассистировавшая бригаде врачей медсестра хотела обратить на это внимание светил медицины, но побоялась их отвлекать – они её начальники и лучше знают, что делать.
Естественно, врачи не сказали родственникам о корневой причине смерти, как и о том, что простая трахеостомия могла спасти женщине жизнь. И ни слова о попытке медсестры предотвратить надвигавшуюся катастрофу.
В среднем ежедневные потери от медицинских ошибок, которых можно было избежать, эквиваленты двум разбившимся «Боингам–747».
Катастрофическое количество ошибок в медицине можно объяснить как сложностью медицинской науки, так и профессиональной культурой. В здравоохранении не принято распространяться о происшествиях. Объективной оценки действиям врачей никто не даст, особенно это касается экстренной медицинской помощи. Соответственно, реформы, предотвращающие повторение ошибок, в отличие от авиации, проводятся крайне редко. Здесь действует очень жестокая корпоративная этика.
Совсем иную картину мы видим в авиации. Её существенное отличие от медицины кроется в отношении к неудачам. Если случается авиапроисшествие, данные «чёрных ящиков» анализируют тщательнейшим образом. Это позволяет установить истинную причину аварии, изменить систему и не повторить ошибку.
Именно благодаря «чёрным ящикам» авиация достигла впечатляющего уровня безопасности. Сегодня на 2,4 млн полётов приходится одна катастрофа (полёты, совершаемые на авиатранспорте, произведённом в РФ и в странах бывшего СССР, не входят в статистику). Для примера, в 1912 году больше половины пилотов американской армии гибли в авариях.
Новые предложения, повышающие безопасность полётов, возникают почти каждую неделю – анализируется любая внештатная ситуация. Самолёту вовсе необязательно терпеть крушение, чтобы авиационные власти задумались над проблемой.
Ещё одна особенность авиационной сферы – щадящая система наказания пилотов, допустивших ошибки или столкнувшихся с внештатными ситуациями. Именно поэтому экипаж не боится рассказывать о промахах и работать над их устранением.
Возвращаясь к системе американского здравоохранения, нужно отметить, что работа над ошибками после скоропостижной смерти пациентки была проведена. Этот печальный кейс стал отправной точкой масштабного реформирования американской медицинской практики. Сегодня в учреждениях здравоохранения США регламент обязывает любой медицинский персонал, вне зависимости от опыта и занимаемой должности, высказывать свои опасения относительно состояния пациента и давать предложения по улучшению его самочувствия.
Это не единственный пример работы над ошибками, который позволил снизить количество врачебных «случайностей». Например, когда появились современные газовые наркозы, анестезиологи путали вентили на баллонах с кислородом и усыпляющим газом. Смерть на операционном столе от нехватки кислорода хотя и не была типичной ситуацией, но случалась. Для решения проблемы баллоны стали изготавливать разной формы и разных цветов. Такая простая, но своевременно принятая мера позволила избежать множества трагедий.
Помните: дорога к успеху устлана множеством провальных идей. Джеймс Дайсон, прежде чем стать «повелителем циклонов», создал 5 127 прототипов циклонного пылесоса – и все они были неидеальны.
Основатели Google Ларри Пейдж и Сергей Брин считают, что большое количество попыток, пусть даже и неудачных, помогут рано или поздно приблизиться к созданию чего-то великолепного. Когда разрабатывалась панель инструментов для почтового сервиса Google, было создано 40 вариантов цветового исполнения панели. В результате оптимальный цвет был определён методом проб и ошибок, а не на основе опыта дизайнера или субъективного мнения руководителя проекта.
Ошибайтесь и стройте великий бизнес!
Записала Ксения Богданова
